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Information de commande

Nom du praticien (obligatoire)

Nom du cabinet (si différent)

Adresse complète svp (obligatoire)

Adresse de livraison (si différente du cachet)

Téléphone (obligatoire)

Contact en cas de questions

Adresse courriel (obligatoire)

Cette adresse courriel peut-elle être utilisée pour les question de suivi?

Informations sur le cas patient - Nécessaire pour la fabrication de l'orthèse

Nom du patient(e) (obligatoire)

Prénom du patient(e) (obligatoire)

Sexe

Age

Date de naissance

Mordu fourni Mesures complémentaires requises Préférence en termes de Dimension Verticale (DV)
--> Non-applicable -->

-->

Mesure de la propulsion maximale (mm):

Le cas échéant, déviation des milieux inter-incisifs en propulsion:

ou et mm


La DV sera optimisée en fonction de l'anatomie du patient

Préférence de conception Narval CC : Bien que la majorité des cas soient fabriqués avec la conception «standard» ou «complète», ResMed offre des variations de conception pour s'adapter à certains cas particuliers. Ces variations peuvent s'appliquer à une ou deux gouttières. Si vous rencontrez un cas qui pourrait nécessiter l'une des variations listées ci-dessous (ex: un patient présentant une insertion haute du frein buccal pourra bénéficier d'un bandeau lingual), veuillez l'indiquer pour considération en cochant la case correspondante; En l'absence d'indication l'appareil sera fabriqué avec soit une conception standard, soit compléte en fonction de la dentition/rétention du patient. Vous serez contacté par le laboratoire pour en discuter si nécessaire.

orthèse standard orthèse complète orthèse bandeau lingual orthèse bandeau vestibulaire avec recouvrement orthèse bandeau lingual avec recouvrement

Une conception complète est-elle acceptable pour ce cas?
(Veuillez me contacter si cette requête ne peut être suivie.)

Ce cas nécessite-t-il des élastiques?
(Veuillez me contacter si cette requête ne peut être suivie.)

Recouvrement postérieur préférable dans tous les cas?
(Veuillez me contacter si cette requête ne peut être suivie.)

Autres facteurs ou requêtes spécifiques à prendre en considération (ex; dent fragile, mobilité, dent cassée, couronne, bridge)

No de dent et commentaires

 

maxilaire mandibulaire

Livraison et délai (environ 3 semaines)

Veuillez envoyer avec votre commande:

 
Liste de vérification du bon de commande Narval™ CC

*Notez que les informations personnelles transmises par la présente demeurent confidentielles, ne sont utilisées que pour les fins de votre commande et ne seront en aucun temps transmises à des tiers.

1. Confirmez que le patient est apte à être équipé d’une orthèse d’avancée mandibulaire.

Il est nécessaire d’effectuer un examen des dents, du paradonte, des prothèses et de l’articulation temporo-mandibulaire.

L’orthèse est contre-indiquée chez les patients qui:
  • souffrent d’apnées centrales du sommeil
  • souffrent de troubles respiratoires graves
  • présentent des dents mobiles ou souffrent de parodontopathie avancée
  • sont agés de moins de 18 ans
  • présentent une arcade inférieure totalement édentée
Il est recommandé de terminer les traitements dentaires suivants avant de commander l’orthèse:
  • pose de nouvelles prothèses (couronne, bridge…)
  • traitements des gingivites
  • traitements orthodontiques

 

2. Veuillez nous fournir les informations suivantes pour assurer que Narval CC sera fabriqué conformément à votre prescription.

Mordu/mesure:
  • Veuillez fournir un mordu en propulsion souhaitée en utilisant un appareil de type «George Gauge» ou équivalent de votre choix. La propulsion et la Dimension Verticale (DV) seront créées à partir du mordu fourni. Note – si le mordu fourni est en propulsion maximale, l’orthèse sera réglée à 60-70% de celle-ci.
  • OU veuillez fournir un mordu en occlusion en utilisant le matériau de votre choix (pas de cire) en cas d’occlusion spéciale (prognathie, rétrognathie) et/ou instable. Note – veuillez mesurer la propulsion maximale confortable en mm. Le cas échéant, veuillez fournir la direction et la mesure de la déviation des milieux inter-incisifs en propulsion.
  • NOTE dans certains cas, la DV peut nécessiter un ajustement afin de s’assurer de l’absence de contacts postérieurs prématurés au niveau du plan de glissement lors de la propulsion. Si vous l’avez requis, le laboratoire vous contactera avant de procéder à cet ajustement.
Empreintes dentaires:
  • Choix d’un matériau adéquat: l’utilisation de silicone est recommandée pour Narval CC afin d’assurer un niveau de précision maximal. L’utilisation d’un emballage de protection fourni par votre laboratoire dentaire est recommandée pour le transport.
  • Empreintes précises: considérez l’utilisation de porte-empreintes Rim-Lock, permettant l’enregistrement complet du vestibule et de la zone postérieure des molaires. Les empreintes doivent être prises avec les prothèses en bouche (le cas échéant) et doivent s’étendre au fond du vestibule sur la totalité de l’arcade dentaire. Pour information les empreintes dentaires seront jetées à la fin du processus de fabrication.
  • Si vous préférez envoyer des modèles en plâtre, veuillez utiliser du plâtre de grade 4 et vous assurer de l’absence de bulles au niveau des dents et autour des collets
  • Enfin, n’hésitez pas à joindre à cette commande tous dessins ou photos que vous jugerez utiles à la fabrication de l’orthèse.

 

3. N’oubliez pas de nous fournir le dossier complet

Incluant les éléments suivants:
  • Empreintes dentaires et modèles dans des matériaux adéquats (voir ci-dessus).
  • Mordu en propulsion et/ou mesures en propulsion maximale confortable.